טופס בקשת הצטרפות לחברות באקדמיה

אם היית חבר/ת אקדמיה בעבר, אנא חדש/י חברותך באמצעות הסיסמה שנשלחה אליך במייל. ניתן לפנות לאקדמיה לשחזור סיסמה.

 

חובה למלא את המסומן ב-*

 

* שם פרטי בעברית:
* שם פרטי באנגלית:
תאריך לידה *:
//
* שם משפחה בעברית:
* שם משפחה באנגלית:
* אנא ציין/צייני: 
 זכר  נקבה
     
* תחום עיסוק:
טלוויזיה   קולנוע   שניהם
* מקצוע:
* מקום עבודה (אם עצמאי יש לציין זאת)
     
* האם את/ה שכיר/ה בגוף שידור:
כן   לא 
 
לשכירים -  ציין/צייני תואר תפקידך:


 
     
* האם את/ה עובד/ת בקרנות קולנוע:
כן   לא
 
* האם עבדת בקרן קולנוע בעבר:
* פרט/י באילו איגודים את/ה חבר/ה:


 
     
טלפון:
* טלפון נייד:
טלפון נוסף:
פקס:
* דוא"ל (מייל):
דוא"ל נוסף (מייל):
* כתובת למשלוח דואר:
* עיר:
* מיקוד:
* ת.ז. ב-9 ספרות:
   
ניתן להעלות תמונה עבור כרטיס החבר (לא חובה)  
חובה לצרף קורות חיים עדכניים   
קורות החיים שהגשת יועברו לוועדת הקבלה של האקדמיה ותשובה תינתן בהמשך.

 

דמי חבר לשנת 2015-2016:
 
300 ₪ לאדם, 500 ₪ לבני-זוג הנרשמים יחד 
העוסקים שניהם בתחומי הקולנוע / הטלוויזיה
150 ₪ לפנסיונרים (מעל גיל 65)
אשר שמרו על 5 שנים רצף חברות באקדמיה
  250 ₪ לחד הוריים
בהצגת מסמכים רלוונטיים
150 ₪ לנכי צה‫"‬ל
בהצגת מסמכים רלוונטיים

אפשרויות תשלום:

ניתן לשלם בכרטיס אשראי טלפונית 03-6024355

ניתן לשלוח המחאה לת.ד 6180 ת"א 6106101
מדיניות ביטול הרשמה:  ניתן לבטל את ההרשמה תוך שבועיים ולקבל החזר כספי מלא

הערה: זכות הצבעה בתחרות פרסי האקדמיה תינתן אך ורק החל מהשנה הקלנדרית השנייה לחברות. 
חברים אשר לא שילמו דמי חבר למשך שנתיים רצופות, יחשבו כחברים חדשים ויוכלו להצביע רק מהשנה השנייה מחידוש החברות.

 

הצהרה: קרא/י הצהרה במלואה טרם חתימה!
 
 הנני מאשר/ת כי כל הפרטים בטופס ובקורות החיים המצורפים הינם אמיתיים, זהים לקרדיטים המופיעים בסרטים/בתכניות והמפורטים בקורות החיים וזהים לאישורים הנלווים. 
ידוע לי שככל שיתברר כי הפרטים שמסרתי אינם אמת, רשאית העמותה לבטל את חברותי בה ולא יוחזרו לי דמי החבר בכל מקרה.

הנני מצהיר/ה בזאת (בחר/י באפשרות הרלוונטית):
  אני עובד/ת עצמאי/ת (פרילאנס) על פי הגדרות החוק (או שאינני עובד/ת כעת כלל), ובכל מקרה ואינני מקבל/ת
שכר קבוע ממקום עבודה הקשור לסרטים/תכניות המוגשים לתחרויות האקדמיה.
אני שכיר/ה או מקבל/ת שכר קבוע מ:
הנני מתחייב/ת להודיע לאקדמיה מיד עם שינוי הסטטוס שלי
משכיר לעצמאי או להיפך.
* שם מלא: