טופס חידוש חברות באקדמיה ועדכון פרטים אישיים

חידוש חברות באקדמיה
 

חובה למלא את המסומן ב-*

 

* שם פרטי בעברית:
* שם פרטי באנגלית:
תאריך לידה *:
//
* שם משפחה בעברית:
* שם משפחה באנגלית:
* אנא ציין/צייני: 
 זכר  נקבה
     
* תחום עיסוק:
טלוויזיה   קולנוע   שניהם
* מקצוע:
* מקום עבודה (אם עצמאי יש לציין זאת)
* פרט/י באיזה איגוד את/ה חבר/ה:


אחר:  
טלפון:
* טלפון נייד:
טלפון נוסף:
פקס:
* דוא"ל (מייל):
דוא"ל נוסף (מייל):
* כתובת:
* עיר:
מיקוד:
* ת.ז. ב-9 ספרות:
   
     
ניתן להעלות תמונה עבור כרטיס החבר  

 

דמי חבר לשנת 2020:
 
350 ₪ לאדם, 600 ₪ לבני-זוג הנרשמים יחד 
העוסקים שניהם בתחומי הקולנוע / הטלוויזיה
200 ₪ לפנסיונרים (מעל גיל 65)
אשר שמרו על 5 שנים רצף חברות באקדמיה
  300 ₪ להורים יחידניים
בהצגת מסמכים רלוונטיים
200 ₪ לנכי צה"ל
בהצגת מסמכים רלוונטיים

אפשרויות תשלום:

ניתן לשלם בכרטיס אשראי, תועבר/י לעמוד תשלום אחרי שליחת טופס זה


מדיניות ביטול הרשמה:  ניתן לבטל את ההרשמה תוך שבועיים ולקבל החזר כספי מלא

הערה:  חברים שלא שילמו דמי חבר למשך שנתיים רצופות, יחשבו כחברים חדשים ויוכלו להצביע רק מהשנה השנייה מחידוש החברות.

 

‏ ‏
הצהרה: קרא/י הצהרה במלואה טרם חתימה!
 
 הנני מאשר/ת כי כל הפרטים בטופס הינם אמיתיים, זהים לקרדיטים המופיעים בסרטים/בתכניות וזהים לאישורים הנלווים. 
ידוע לי שככל שיתברר כי הפרטים שמסרתי אינם אמת, רשאית העמותה לבטל את חברותי בה ולא יוחזרו לי דמי החבר בכל מקרה.
‏  
  ‎קראתי, הבנתי ו‏אני מאשר ומסכים לתנאי הפרטיות ‏. 
.