טופס חידוש חברות בהוראת קבע

חידוש חברות באקדמיה
 

חובה למלא את המסומן ב-*

 

* שם פרטי בעברית:
 * שם פרטי באנגלית:
* שם משפחה בעברית:
 * שם משפחה באנגלית:
     
* תחום עיסוק:
טלוויזיה   קולנוע   שניהם 		* מקצוע:
 * מקום עבודה (אם עצמאי יש לציין זאת)
* פרט/י באיזה איגוד את/ה חבר/ה:


אחר:  
טלפון:
 * טלפון נייד:
 טלפון נוסף:
פקס:
 * דוא"ל (מייל):
 דוא"ל נוסף (מייל):
* כתובת:
 * עיר:
 מיקוד:
* ת.ז. ב-9 ספרות:
    
     
* יש להעלות תמונה לטובת כרטיס החבר  

 

דמי חבר לשנת 2022:
 		 350 ₪ לאדם, 600 ₪ לבני-זוג הנרשמים יחד 
העוסקים שניהם בתחומי הקולנוע / הטלוויזיה		 200 ₪ לפנסיונרים (מעל גיל 65)
  300 ₪ להורים יחידניים
בהצגת מסמכים רלוונטיים		 200 ₪ לנכים ולנכי צה"ל
בהצגת מסמכים רלוונטיים


את דמי החבר יש לשלם בהוראת קבע שנתית בכרטיס האשראי

הערה:  חברים שלא שילמו דמי חבר למשך שנתיים רצופות, יחשבו כחברים חדשים ויוכלו להצביע רק מהשנה השנייה מחידוש החברות.

 

 
 הנני מאשר/ת כי כל הפרטים בטופס הינם נכונים, זהים לקרדיטים המופיעים בסרטים/בתכניות וזהים לאישורים הנלווים. 
ידוע לי שככל שיתברר כי הפרטים שמסרתי אינם נכונים, רשאית העמותה לבטל את חברותי בה ולא יוחזרו לי דמי החבר בכל מקרה.
 
  קראתי, הבנתי ו‏אני מאשר ומסכים לתנאי הפרטיות . 
.